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一、概念肛门直肠瘘简称肛瘘,是肛门周围脓肿破溃或切开引流后脓腔逐渐缩小而形成的瘘管。为复杂肛瘘下定义是困难的,肛瘘临床诊治指南(2006版)定义为:当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)女性前侧瘘管,多个瘘管,复发性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为是复杂肛瘘(Complex Anal Fistula,CAF)。二、病因原发肛瘘起源于隐窝腺化脓感染,在内外括约肌间隙蔓延,进入肛门周围间隙,或直肠周围间隙或坐骨直肠窝间隙。有人认为因肛门腺感染而引起的肛瘘占95%~97%。继发肛瘘多由全身疾病引起如Crohn’s病,溃疡性结肠炎(UC), 多发性化脓性汗腺炎,结核,Hiv/AIDS,放线菌病,白血病,骶尾畸胎瘤,腹内或盆腔疾病,肿瘤、外伤等。约40%Crohn’s病有肛门直肠表现。手术时对原发瘘管(主管)判断错误,忽略支管,漏掉真正内口,外科医师担心损伤括约肌致使手术不到位,均能导致复发,最终形成CAF。三、分类一、国内分类高位瘘{高位单纯性瘘高位复杂性瘘{低位单纯性瘘:低位瘘低位复杂性瘘:按照1975年全国首届肛肠学术会议制订的肛瘘统一标准,即使是高位肛瘘也只是管道走行较高而已[2]。二、Parks’分类: 见图1。 (1)括约肌外侧瘘(ESF),(2)括约肌上方瘘(SSF),(3)经括约肌瘘(TSF), (4)括约肌间瘘(ISF),三、诊断:1.详细询问病史,大多数CAF经历肛旁脓肿到瘘的发展过程,有手术失败和/或复发历史,有的曾患过IBD、TB、HIV/AIDS等。2.肛门周围区域体格检查:除全身体检外,还要做血液学检查,放射学检查,内窥镜检查。常用的检查方法:肛门直肠指诊,肛门镜检查,乙状结肠镜检查。瘘管造影或排粪造影:瘘管造影即不准确也不可靠。3.特殊检查:, CT扫描摄影:对直肠周围深部脓肿有用,对软组织分辨率差,不能显示肛提肌和括约肌,对诊断肛瘘意义不大。肛内超声(EAUS):EAUS能清晰分辨肛瘘主管走向,支管的分布和数量、内口位置。目前采用12.5MHZ变频探头配合变频全数字彩色多普勒声像仪能横、纵、斜三维成像可显示肛门内外括约肌和肛提肌影像,术前能进行Parks分类,其准确率高达100%。磁共振成像(MRI):腔内MRI是诊断CAF的一项新技术,有多平面,多容量和高分辨率,能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的解剖结构并显示肛瘘与肛门周围肌肉的关系并对术后疗效作出正确评估。是EAUS的很好补充。肛门直肠压力测定(MAP),能准确测试肛门肌肉张力,直肠顺应性,肛管直肠感觉和肛门直肠抑制反射,通过静息压和收缩压,提供肛瘘手术前和手术后病理生理学数据,有助于手术方式的选择和确定术后括约肌损伤程度,TSF检测出内外括约肌都被切开导致肛门静息压和收缩压下降,大约53%~57%的病人有轻微失禁,可由药物和生物反馈治疗,严重损伤需要修补。四、治疗因人体肛门导管的解剖差异,因此临床形成不同肛瘘肛门腺导管在齿线以下,占68%肛门腺导管在齿线以上占28%肛门线导管在齿线上下占4%还有1%~2%的病人肛门腺导管穿过内括约肌下方,因此临床查找肛瘘内口和瘘道走向是关键。目前所采用的几种探查内口的方法:(1)Goodsall-Salmon’s法则(高位瘘不全适用);见图2。 (2)指诊法(3)探针法(4)肛镜检查(5)碘油造影(6)隐窝倒钩法:适用于无外口的内盲瘘病例,倒钩插入0.5cm以上,即可确定为内口所在。(7)美兰注射法或注液法(8)坠道式剥离牵引法,适用于高位肌间瘘。(9)开窗留桥分段探查法,适用于长弯形蹄铁瘘。(10)腔内超声检查亦可提示瘘道的行踪轨迹,有助诊断。治疗CAF的治疗目前仍然是个棘手问题,因为术后复发和失禁的发生率较高,治疗的目的是彻底根除病变,预防失禁,降低复发。1.瘘管切开:2.瘘管切除:对怀疑因IBD、TB等继发肛瘘,应考虑瘘管切除,以便进行病理学检查,手术时要尽量避免或减少失禁,常与其它术式联合施行。3.挂线:瘘管累及大部分外括约肌,为避免失禁采用挂线。因为挂线能引起周围组织炎性反应和纤维化并起到引流作用,一旦切开可防止括约肌回缩不致造成失禁,其复发率为2%~15%。4.松弛引流挂线:是CAF常用的方法,特别是高位经括约肌瘘。切开支管,将探针插入主管,沿瘘管走向,切开覆盖的肛门皮肤直到外括约肌。切开内口和外口之间的肛管黏膜与外面伤口会合,用一根7-10号丝线通过内口绕过外括约肌进行挂线,松松结扎,能有效引流。3周后肛门旁伤口大部愈合,在局麻或腰麻下,搔爬不健康的肉芽组织,用探针从挂线的内口穿出,将剩余的少量肌肉组织切开,取出挂线,愈合率最低在75%,复发率27%。6.黏膜瓣推移术(MAF):此术式仅适用于TSF和SSF。7.脱管瘘切除术:最近土耳其伊斯坦布尔大学ihsanTasci为了降低CAF术后复发和失禁,研制一种机电一体小型可操纵的导管,其头部有一类似牙科钻插入瘘管(类似地质取岩的原理)每分钟旋转150圈,将瘘管内2mm厚的周围肉芽组织、异物等研磨打碎,通过输出管道排出体外,缝闭内口,使肛瘘形成一个圆柱状空腔,促进肉芽组织生长,填充管腔,放置引流促进瘘管愈合。我们治疗13例CAF(TSF、SSF、ESF),平均随访13个月,除1例复发外,其余全部愈合,是一种安全、有效的保留括约肌的瘘切除术。8.纤维蛋白胶封堵技术(FGST):Abel(1993)首次报道使用治疗阴道直肠瘘和CAF,方法简单,不切断括约肌。经临床和MRI确诊为CAF后术前无需特殊准备, 手术处理技巧:术前准备:患者术前清洁灌肠排空肠容物,麻醉方式:采用骶麻或鞍麻,取左侧卧位行骶管麻醉(0.5%利多卡因10~15ml)后,转截石位肛门会阴部常规消毒后铺巾,暴露肛门,用探针从外口插入。对于高位复杂性肛瘘插入肛隐窝部位手术方法:分段挂线法短于5cm者直接紧线,长于5cm者中途开窗。然后紧线,当纵行瘘管与横行瘘管成“井”字或“△”形交叉时,横行瘘管要挂“浮线”,即不紧线,只起引流作用。待主管线结脱落后拆除浮线,即可愈合。术毕皮下注射亚甲蓝局封。分期手术并用纤维蛋白胶治疗复杂肛瘘:低切高挂治疗高位复杂性肛瘘半缝合半挂线法—治疗外口较远的肛瘘 。不切断括约肌肛直肠腔内外缝合治疗肛瘘CO2激光治疗优点:TDP特定电磁波。作用的机制是:TDP的复合涂料板含有30多种人体不可缺少的元素,受电能转换成的热能激发产生一种不同波长和不同能量的综合电磁波,能够改善血液循环和组织营养,增强代谢,提高免疫功能,进而起到消炎、消肿及促进肉芽组织生长的作用采用主灶改道、外口开窗、支管旷置法治疗蹄铁型肛瘘,该术式不仅减轻了病人的痛苦,且术后瘢痕小,肛门不易变形,不影响愈合时间,因而值得推广。对复杂性肛瘘手术后容易和可能产生的复发、括约肌损伤、肛门畸形、肛门排便能力不良等后果,要提高预见性,充分认识复杂性肛瘘治疗的医疗风险。手术中应注意以下几点:1寻找内口准确。肛直肠蹄铁形脓肿内口多在截石位6点齿线附近或参照索罗门定律,我院对于脓肿期手术寻找内口极少采用探针,用手指或止血钳检查,减少假道及假内口的可能。2术中钝性分离间隔,肛直肠蹄铁形脓肿易向周围间隙扩散,间隔难以钝性分离时各间隙内亦可分层挂橡皮筋对穿引流。3换药时,创口用凡士林纱条分隔确保不会桥形愈合。4参考药敏有效选择抗生素。之前,可选用广谱抗生素或针对G-杆菌为主抗生素。5疗效不理想,应考虑结核或特异性感染及混合感染,部分病例诊断性治疗可帮助诊治。术后处理 禁辛辣食物,禁饮酒,多食蔬菜,保持大便为软便,防止便秘。每日用1:5000高锰酸钾温开水溶液坐浴。每次15~20min,每日3~7次,口服抗生素预防感染。由于复杂性肛瘘瘘道走行多变,深浅不一,曲直不等,手术常无一定的固定模式可循,应遵循因症施术,综合运用多种手术技巧,才能最终获得正确处治,取得理想的预期疗效。如何预防:既往对于肛直肠脓肿治疗,多采用切开引流,伤口愈合后半年至1年如形成肛瘘则二期挂线术,治疗时间长,病人相对痛苦,费用比较高。经我院多年来总结,对于肛直肠脓肿综合脓肿切开引流+肛瘘挂线方法,采用多切口分段挂线疗贯治疗,疗效满意。橡皮筋取材于一次性手套皮筋边,弹性好,局部组织反应少,易清洁。肛周放射状切口,隔3~5cm分段切开,橡皮筋对穿引流,引流通畅,易观察。炎症消退后,边引流创口边充填式生长,不留死腔。转移外口,在内口最近处切开并与内口挂线,皮肤肌肉、韧带等损伤较小,肛门不会变形,肛门功能极少受损。具体介绍目前处理复杂性肛瘘的几项常用技术(1)切开术的应用主要是对肛管直肠环的处理:肛门括约功能的主要结构基础是肛管直肠环,无论是高位或低位复杂性肛瘘常与此环有十分密切的关系,耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分,以往认为切断耻骨直肠肌会导致肛门失禁。但近年临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛门失禁(如耻骨直肠肌肥厚患者,完全切断此肌不会出现肛门失禁)。其原理是高位肛瘘由于反复发作,长期炎症刺激,引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应,而致局部纤维化,组织硬变机化,故此括约肌切断后,由于获得了与周围组织附着固定支点,不会引发排便失禁。目前一般掌握在外括约肌深部以下管壁(不含深部)切开以扩大引流瘘道,部分环上瘘道搔刮扩创旷置,达到充分引流即可,扩创后的高位旷置瘘道实际上已远离肛管高压区(即距肛缘1~2cm处的肛管部位),因此没有必要切开或挂线处理,只需旷置引流即可。(2)旷置技术的应用旷置技术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的瘘道,窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置技术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。对于位置高、脓腔大的病例可置双管闭式引流,便于术后冲洗窦腔。(3)挂线技术的应用挂线术是传统的祖国医学运用,挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。目前临床上常用的挂线种类和方法有低切高挂、开窗留桥分段挂线、高位肛瘘顶端挂线或途中人为造口挂线以及药物分段挂线等。前三种为橡皮筋挂线,后者为药物丝线挂线。根据病变需要,可分别采用一期紧线(病程长、肛直环已机化、脓腔不大),延缓紧线(病程短、肛直环机化不明显、脓肿大),或挂浮线(长瘘支管、分段挂线、引流、刺激生长)等多种方法。临床上,如何合理地应用挂线术,有几个问题应得到重视。①挂线术的选择应指征明确。只有对那些病变十分复杂,瘘道完全穿过肛直肠环或其大部的病例才施行挂线术。高位肛瘘的挂线范围仅选择在瘘道经肛管直肠环范围或非全程挂线,后期切开挂线部。一般掌握在术后10~12d。②挂线组织应少,不宜大束挂线,这要求术中应尽量可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时亦可避免单纯挂线容易遗漏支管、残腔等问题。③合理地选用切开挂线和引流挂线,根据治疗目的,挂线原理不同,选用不同的挂线方法。④对大束组织,可采用分组挂线或双挂线,分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全,需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者,可先一处紧线,另一先挂浮线,待第一处紧线切开后,再紧浮线,这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。(4)一期缝合技术的应用:此项技术由来已久,现在主要用于长弯型蹄铁的支管部分, 目的是为了加速愈合,缩短疗程,减轻肛门畸形的发生。成功的关键是:①控制感染,妥善处理原发病灶及主管。②建立良好的健康的新鲜创面,所缝创面应呈锲形切口。③消除死腔,正确的缝合技巧,一般采用U形或8字形缝合,必要时可置皮片引流。(5)肛尾韧带的外科处理:肛尾韧带是外括约肌浅部延伸至尾骨尖而成。它是维持肛直角的重要结构。高位或低位后蹄铁瘘,病灶位于直肠后间隙或肛管后深间隙,势必牵涉到肛尾韧带的正确处治,以免术后产生肛门直肠的移位变形而致失禁。处理方法:①对病变累及肛尾韧带部位表浅者(为低位蹄铁瘘)可直接纵形剖开此韧带浅层,直达到病灶进行清创、搔刮、冲洗引流、修剪整齐后缝合等。②对病变累及肛尾韧带部位深在者(为高位蹄铁瘘),可按下列方法处理:A顺此韧带方向从中间纵形切开,用血管钳撑开,直达病灶,扩创后置入引流物。B于主要病变一侧切断肛尾韧带的一半,清创病灶充分扩创后敞开引流。C于肛尾韧带两侧适当切断部分纤维,用银质探针引导挂线,缓慢切割。D沿与肛尾韧带垂直方向横行切断清除病灶一期缝合,此法易致感染,应慎用。
图1:术前图2:术中图3:术后
根据美国癌症联合会(AJCC,1988)与国际抗癌联盟(UICC,1987)即AJCC/UICC大肠癌TNM分期T——原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0在切除标本中未发现原发肿瘤Tis原位癌T1癌灶侵犯至粘膜下层T2癌灶侵犯肌层T3穿透肌层进入浆膜下,进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织,但在肠系膜范围之内T4穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官在无浆膜结直肠处;如远端2/3直肠,左或右结肠的后面。T3:穿透肌层;T4侵犯其他器官(阴道、前列腺、输尿管、肾)N——区域淋巴结Nx区域淋巴结转移不能确定(例如仅行肿瘤局部切除)No无区域性淋巴结转移N1有1~3个淋巴结转移N24个或4个以上淋巴结转移N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移M——远处转移Mx远处转移不能确定M0无远处转移M1有远处转移大肠癌的临床分期0期TisN。M。I期T1N。M。 T2N。M。II期T3N。M。II期T4N。M。III期任何TN1M。III期任何TN2,N3M。IV期任何T任何NM1Dukes’分期主要包括DUkes’A期癌灶本穿出肌层,无淋巴结转移。Dukes’B期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织,但无淋巴结转移。Dukes’C期癌灶伴有淋巴结转移。又分为:C1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结); C2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。DukeS’D期癌灶伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。dukes’分期与TNM分期的对应关系;Dukes’A=T1NOMO,T2NOMODukes’B=T3NOMO,T4NOMODukes’C=任何TN1M0,任何TN2M。Dukes’C2=任何TN3M0Dukes’D=任何T任何NM1修改后的Astler-coller(MAC)分期与TNM分期的对应关系;MACA=T1NOMOMACB=TzN0M00,T4NOMOMACB3=T4N0M0MACC1=T2N1M0,T2N2M0MACC2=T3N1M0,T3N2M0,T4N1M0,T4N2M0MACC3=T4N1M0,T4N2M0
胃癌的分期系统主要来自三大组织:美国联合癌症委员会,日本胃癌研究会及国际抗癌委员会于1992年经过无数次协议,第一次产生一个统一国际化的胃癌TNM分期标准系统。T----指原发肿瘤浸润胃壁的深度(为了便于估计肿瘤的范围及大小,将胃划分为上、中、下三个区,即在胃大、小弯的全长划出三等分的点,联结相应的大、小弯的点,上1/3区包括贲门及胃底,中1/3区为胃体的大部,下1/3区包括胃窦。)T1:不管肿瘤大小,病变仅局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。T2:肿瘤侵及胃壁肌层,但大小不超过一个分区的1/2。T3:肿瘤侵及胃壁浆膜层,或虽未侵及浆膜层,但病变已大于一个分区的1/2,但未超出一个分区。T4:肿瘤占一个分区以上(T4a),或已累及周围脏器(T4b)。N----指淋巴结转移情况N0:无淋巴结转移。N1:为离癌灶最近,贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移,包括贲门右、左,胃小弯、胃大弯,幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。N2:远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移(如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移)或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。N3:有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。M----指远处转移情况,包括左锁骨上淋巴结转移、血行转移和腹腔种植。M0:无远处转移。M1:有远处转移。分期I期:指无淋巴结转移的表浅型胃癌,或肿瘤虽已侵及肌层但不超过一个分区1/2者;Ⅱ期:指有第一站淋巴结转移的表浅癌、T2和T3癌,没有淋巴结转移的T3癌也属此期;Ⅲ期:指有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤,或仅有第一站淋巴结转移甚或无淋巴结转移的肿瘤大小已超过一个分区者;Ⅳ期:凡伴有第三站淋巴结转移或远处转移的,不论肿瘤大小,均属此期。胃癌的分期:N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBH1 P1 CY1 MlⅣⅣ注:H1(肝有转移) P1(腹膜有转移)CY1(腹腔脱落细胞检查阳性) Ml(其他远隔转移)如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌,以Tis表示,当肿瘤为TisN0M0时即为原位癌,也称0期。由于诊断技术的进步,已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断,进行临床分期,以CTNM表示。术后的病理分期以PTNM表示。考虑到淋巴结转移的个数与病人的5年生存率更为密切,UICC (1997年新版)TNM分期,将N1:区域淋巴结转移数目在1-6个N2:区域淋巴结转移数为7-15个,N3:区域淋巴结转移数>16个 以上。胃癌的TNM分期经多年来不断修改,日趋合理。但对淋巴结转移N分级法等尚未完全统一。北京伟达中医肿瘤医院消化科肿瘤专家陈英笙主任指出:台北某医院做过统计,5年存活率,第一期前期为97.6%,第一期后期为94.9%,第二期为70.49%,第三期前期为56.7%,第三期后期为31.9%,第四期为6.5%。可见早期诊断,早期治疗的重要。虽然这样的成果能发表在欧美著名的医学期刊,但国人仍应意识到胃癌在台湾是高罹患率的癌症,如有胃部不适,应勇于接受胃镜的检查,早期诊断以期整体提高胃癌的治疗存活率。
近年来,对痔的研究有了突破性进展。认为“痔是人人皆有的正常解剖结构,在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫,肛垫的病理肥大、下移、并出现症状时,即为痔病”。因此,解除痔的症状较改变痔的大小很有意义。 PPH手术即痔上黏膜环状切除肛垫悬吊固定术。是用一种叫“ PPH 吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除,手术过程约需20-30 分钟,术后24小时就能正常排便,无疼痛,不影响日常生活质量。作为一种新的手术治疗方式,通过对痔上黏膜可控的、有效的切除,使下移的肛垫恢复到正常位置,得以保护其特有的“精细控制”肠内容物的功能。 与传统手术相比,PPH 新术式采用的是“保护肛垫”的治疗方式,在保留肛垫组织情况下,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3-4cm,同时瞬间完成吻合,即达到了阻断痔上血管供应的目的,又将滑脱的多余的粘膜组织切除,达到向上悬吊固定肛垫的目的。 我院2001年4月在西北地区率先将这一技术应用于临床,并作为新技术开展的重点课题。是以治疗混合痔为主的微创技术之一,不仅能够达到普通手术同样的治疗目的,而且具有不损伤正常直肠肛门解剖结构,疼痛轻、出血少、康复快等诸多优点,深受患者欢迎。到目前为止,我科已开展次手术200余例。并积累了丰富的临床经验。还未发现肛门狭窄、大便失禁等严重并发症的发生。文章作者:普外胃肠腺体病区 陈进才
前言:Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的治疗主要是以手术为主,手术方法目前在国内外比较常用为1937年由英国圣.马克医院的Milligan和Morgan提出的外剥内扎术,该手术在三个母痔的部位用血管钳钳夹,向肛管外牵拉,在母痔下极肛缘附近的皮肤与粘膜交界处做尖端向外的V字形切口,将痔核向上剥离至痔核的根部,缝扎切除痔核,皮肤创面不予缝合。该手术的优点是手术简单,根治效果好,复发率较低。但其缺点是术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,一般需要3-4周的时间,并且手术后肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率较高。1975年Thomson首次提出内痔实际上为肛管部位正常的解剖,即肛垫学说,1994年Loder等人进一步研究否定了内痔发生的静脉曲张学说和炎性学说,提出肛垫下移学说。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Longo等提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH),由于该手术在肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻,同时由于肛垫保留术后进行控便能力不受影响,没有肛门狭窄、大便失禁等并发症,在国外迅速得到推广。手术机理:对于内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理念上与传统方法完全不同,虽然中文由于没有确切的简洁合适的名称,目前多称其为“吻合器环形痔切除术”,但其根本的手术要点却恰恰是避免进行痔核和损伤,从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于变小。因此,该手术的确切名称应为“直肠下端环形粘膜及粘膜下层切除,肛垫悬吊术”。手术适应证:该手术的主要适应证为Ⅲ度和Ⅳ度环形内痔,由于该手术需要特制的吻合器,费用较高,一般不用于孤立的脱垂性内痔。手术方法:术前进行机械性肠道准备,手术采用腰麻,病人取截石位,常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。手术时用无创伤钳分别在三个母痔处夹住肛缘处皮肤(避免夹住痔核,以免引起出血),使痔核及直肠下端粘膜轻度外翻。将美国强生公司特制的用于PPH手术的透明环形肛管扩张器插入肛管,取出内栓,将肛门镜缝扎器(PPH吻合器配套产品)插入肛管扩张器内。在齿线上约4cm处用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做一圈或两圈粘膜下荷包缝合。取出肛门镜缝扎器,将痔疮吻合器张开到最大限度后,经肛管扩张器将其头端伸入到环扎处上端,收紧缝线并打结。用配套的持线器通过痔疮吻合器侧孔道将缝线拉出,适当牵引结扎线,使脱垂的粘膜进入吻合器套管,收紧痔疮吻合器并击发,同时完成直肠下端粘膜的切除和缝合。吻合器击发后,保持其在关闭状态约20秒,防止出血。将痔疮吻合器部分打开,轻轻拔出,检查吻合环部位是否有出血,如果有出血,局部外加丝线缝合止血。几乎所有患者吻合均可一次成功,吻合器切除的直肠下端肠壁为环形,上下径约为1.5-2.5cm。术后大体及病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁,切除肠壁的深度在荷包结扎部位(缝线向吻合器腔内牵拉的部位)较其它部位深,部分患者可在该部位见到少许肌层组织。根据作者的体会和文献报道术中吻合拔出吻合器后大部分患者脱出的内痔立即回缩到肛管内,但脱垂严重的患者,吻合后当时仍可有约部分内痔保留在肛管外,术后第2天完全回缩至肛管内。手术时间一般为8-15分钟,术后当天给予静脉补液和抗生素,次日起开始半流饮食,改用口服先锋霉素Ⅵ和甲硝唑2-3天,术后平均住院时间为2-6天。术后常见并发症:该手术方法在国外自1998年,国内自2000年7-8月相继开展,文献报道的手术例数还比较少,随访时间也较短。根据作者及文献有限的报道术后常见的并发症主要有:l.尿储留:发生率约为40-80%,男性多于女性,可能与腰麻以及术后肛门疼痛和刺激,反射性的引起尿道括约肌收缩有关。2.肛门部疼痛:虽然从理论上讲PPH手术没有肛周皮肤的创面,因此术后不应有肛门部的疼痛,但实际上由于手术中要扩肛,常常引起轻度的肛门皮肤的撕裂和损伤。因此多数患者术后仍然有肛门部的疼痛,但与传统的外剥内扎手术相比疼痛的明显减轻,除少数患者需要镇痛剂,一般都可以耐受。3.下腹痛:大约有20%的患者术后当天主诉下腹部疼痛,个别患者伴有腹泻或呕吐,不需特殊处理手术次日可以自行缓解,其发生机理尚不明确,可能与肠道反射性的功能紊乱有关。4 出血:是手术后比较常见的并发症,主要位于吻合口部位,大部分患者出血较少,不需特殊处理。但有报道部分患者在吻合口部位有搏动性出血,甚至术后引起失血性休克。主要的预防方法是吻合后认真检查吻合口处有否出血,在作者的一组手术病人中,约30%的患者吻合后可以在吻合口部位见到搏动性出血,多数位于右前方,其次为右后方和左正中的部位,与三个母痔的部位一致。5.感染:发生率较低,但有术后因盆腔感染引起死亡的文献报道。6.直肠阴道瘘:有文献报道,主要由于前壁荷包缝合时过深,损伤直肠阴道壁,并伴发感染引起。手术效果:从目前文献报道的情况以及作者的结果,该手术对于治疗内痔脱垂和痔引起的出血近期效果比较确实,但远期效果尚待进一步观察,目前尚缺乏比较长期的随访报道。作者手术28例,随访一周至8个月,术后内痔不再脱垂,出血停止,无一例复发。PPH的优点:与传统外剥内扎手术相比,该手术的最大优点是:1.由于其不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;2.由于肛门部皮肤及痔核不予切除,肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统外剥内扎常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,术后患者能够很快的恢复正常的生活。术中应注意的几个问题:根据作者的体会,进行该手术时应当注意以下几个问题:1.荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处,吻合口在齿线上2cm为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血;位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至于无效。2.荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂,过深容易损伤肠壁肌层;3.缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉;4.肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关,向下牵拉的程度愈大,进入吻合器内空隙的肠壁愈多,切除的宽度也愈宽;做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽;同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定,脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些,可以做2个荷包,向吻合器内牵引的深一些;相反,脱垂较轻的患者可以只做一个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些。5.女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。总之,利用特制的吻合器通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗严重脱垂性内痔和混合痔是一种新的手术方式,从目前治疗的近期效果看该手术方式较传统的外剥内扎术有很多优点,但由于无论是在国外或是国内都刚刚开展,其远期效果尚待进一步随访观察。
PPH是指在圆形吻合器介助下的痔上黏膜环切术,而非痔疮切除术。其原理是 :在保留肛垫组织情况下 ,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约 3~4cm ,同时吻合 ,为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时 ,将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。也就是将病理状态的肛管直肠 ,恢复到正常的解剖状态,从而保护了肛垫。 何谓肛垫,是现代医学对痔疮的新认识、新观点,即认为痔就是肛垫 ,是人人都有的解剖结构 ,肛门也正是有了肛垫和括约肌 ,才会有精细的闸门功能。不同于以往认为痔疮是肛门部位的血管病变 ,手术切除损坏了肛垫,使肛门部精细的控制排便能力受到影响,且并发症很多。 PPH手术就完全符合治疗痔疮的新观念。该手术三年前就成为西欧和美国的新术式 ,成为治疗重度痔疮的优选择。其主要适应症为严重二度、三度和四度的内痔为主的混合痔 ,尤其是环形痔的病人,其次为直肠粘膜内套叠及直肠前膨出的病人。该项新技术方法在西北我院普外科最早开展。手术后痛苦轻、恢复快,并发症少;目前已应用该项新技术已为百余名患者进行了手术治疗,疗效极为显著。
一、定义肛瘘(anal fistula)是直肠肛管与肛门周围(或称会阴区)皮肤相通的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。内口多位于齿壮线附近,外口位于肛周皮肤处,可为一个或多个,整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内附一层肉芽组织。经久不愈或间歇性反复发生肛周外口溢脓作为其特点。任何年龄都可发病,多见于青状年男性。多由直肠肛管周围脓肿引起。脓肿自行破溃或切开引流处形成外口。由于外口生长较快,脓肿常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃或切开,形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期腔内可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘,但较为少见。二、临床表现及分类临床上肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状,上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口,并反复自外口流出少量脓液,污染内裤,或因脓液刺激肛周皮肤出现瘙痒感,时间长久时出现皮肤增厚发红;若外口封闭,脓液积存,则可出现局部红肿痛表现,可再次溃破,亦可在附近形成新的外口,如此反复发作。直肠指诊时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。肛瘘的分类方法很多,简单介绍下面两种。1.按瘘管位置高低分类①低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。②高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法,临床较为常用。2.按瘘管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型:约占肛瘘的70%,多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间,内口在齿状线附近,外口大多在肛缘附近,为低位肛瘘。②经肛管括约肌型:约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起,可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型:为高位肛瘘,较为少见,约占4%,瘘管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型:最少见,仅占1%。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起,治疗较为困难。三、诊断1.病史肛周疼痛,有外口(红、肿、热、痛、脓肿表现及全身乏力等)经久不愈,间歇性肛周脓肿形成,从外口不断排出少量脓液致皮肤瘙痒、湿疹等。明确肛瘘内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。查找内口位置可遵循Goodsall(1900)规律:就是在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在横线前方,瘘管常呈直线走向肛管,内口常在外口相对应位置的肛窦上;若外口在横线后方,瘘管常是弯曲型,且内口常在肛管后正中处。多数肛瘘符合此规律,但也有例外。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析,以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女性病人,97%的病人符合该规律,但对预测前方外口的肛瘘走行不准确,仅49%的病人有放射状瘘管符合该规律。2.推荐检查(1)直肠指诊:可扪及条索状瘘管。(2)直肠镜:有时可发现内口,(3)美兰染色:自外口注入美蓝溶液l~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位,以判断内口位置:(4)碘油瘘管造影是临床常规检查方法。3.可选择的检查(1)直肠腔内超声:可以区分肛瘘与周围组织的关系,可分辨多数瘘管内外口所处位置。(2)钡灌肠或结肠镜检查:适用于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人,以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。四.治疗1.药物治疗同肛周脓肿。只用于反复发作的脓肿形成初期以及手术前准备①坐浴(l/5000高锰酸钾溶液)②抗生素③局部理疗等。2.肛瘘的外科治疗(1)适应症多难以自愈,经治疗仍反复发作并形成直肠肛管周围脓肿者。(2)手术方式目的是用手术或挂线使瘘管畅开达到逐渐愈合;关键是防止括约肌损伤引起功能障碍。①常规手术:挂线疗法,常用,适用于高位单纯性肛瘘。优点:不致使肛门括约肌失禁,又有引流效果。经以上处理,多数病人术后10~14日被结扎组织自行断裂。创面从里逐渐向外愈合。②其它疗法:瘘管切开术(适用于低位肛瘘),肛瘘切除术(只适用于低位单纯性瘘)。③手术治疗并发症:肛门失禁、肛门狭窄等。 临床表现 瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿。瘙痒,有时形成湿疹。当外口愈合,瘘管中有脓肿形成时,可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后,症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口,呈红色乳头状隆起,挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助:外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。根据Goodsall规律(图49-26),在肛门中间划一横线,若外口在线后方,瘘管常是弯型,且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方,瘘管常是直型,内口常在附近的肛窦上。若瘘管位置较低,自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。 确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。直肠指诊时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口,自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时,还可自外口注入美蓝溶液1~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位,以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法;经直肠腔内超声可以区分肛瘘与周围组织的关系,可分辨多数瘘管内外口所处位置,瘘管可表现为低回声与混合回声区,炎性增生区可见彩色血流信号,内口表现为粘膜连续性中断或局限性膨隆改变。 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人,应作钡灌肠或结肠镜检查,以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。 治疗 肛瘘难以自愈,不治疗会反复发作并形成直肠肛管周围脓肿,因此绝大多数需手术治疗。治疗原则是将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。手术方式很多,手术应根据内口位置高低、瘘管与肛管括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤,防止肛门失禁,同时避免瘘的复发。 1.瘘管切开术(fistulotomy)是将瘘管全部切开开放,靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。 2.挂线疗法(use of setons)是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛缘3~5cm内,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍,逐渐坏死、断开,但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连,肌不会收缩过多且逐渐愈合,从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管,排除瘘道内的渗液,防止急性感染的发生。此法还具有操作简单、出血少、换药方便,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口粘合等优点。 手术在骶管麻醉或局麻下进行,将探针自外口插入后,循瘘管走向由内口穿出,在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线,引导穿过整个瘘瘦管(图49-27),将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。术后需每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多,在3~5天后再次扎紧挂线。一般术后10~14天被扎组织自行断裂。 3.肛瘘切除术(fistulectomy)切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合;若创面较大,可部分缝合,部分敞开,填入油纱布,使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。